Aunque la lesión del plexo braquial representa una patología poco frecuente en la población general, la complejidad anatómica y estructural, además de sus consecuencias motoras y sensitivas en el miembro superior, hacen necesario su estudio y revisión continuamente.
La mayoría de las lesiones del plexo braquial postraumáticas, determinan deficiencias motoras y sensoriales relevantes del miembro superior, con discapacidad y limitaciones funcionales, que pueden deteriorar la calidad de vida del paciente.
Repaso anatómico del plexo braquial
El plexo braquial se encarga de la inervación motora de todos los músculos, así como la inervación cutáneo-sensorial y las funciones autónomas del miembro superior. Consiste en una red nerviosa, con relaciones anatómicas que se extienden desde la región laterocervical hasta la axila distal.
Esta ubicación, lo relaciona con músculos del cuello, clavícula y axila, y otras estructuras nerviosas, vasculares, linfoides y tendinosas, a lo largo de su recorrido, a través del canal cérvico axilar. Esto, expone al plexo braquial a ciertas patologías y lo hace propenso a lesionarse, especialmente en accidentes traumáticos.
Tanto el plexo braquial izquierdo como el derecho, se forman a partir de las ramas ventrales de los nervios espinales C5, C6, C7, C8, T1. Estos cinco nervios se reordenan para formar tres troncos:
- Tronco Superior, formado de la unión de C5 y C6.
- Tronco medio, que es la continuación de C7.
- Tronco inferior, formado entre C8 y T1.
A su vez, estos troncos posteriormente se dividen en una división anterior y otra posterior. La unión de las divisiones anteriores del tronco superior y medio forman el cordón lateral. El cordón medial es la continuación de la división anterior del tronco inferior, mientras que la unión de las tres divisiones posteriores, forman el cordón posterior.
A partir de cada cordón se originan las ramas terminales dirigidas a los músculos del hombro, brazo, antebrazo y mano. Los nervios musculocutáneo, mediano, cubital, radial y axial, son ramas terminales del plexo braquial.
Tipos de lesiones del plexo braquial
Antes de abordar el tratamiento de las lesiones del plexo braquial, es importante clasificar los tipos de lesiones, que serán fundamentales para elegir el tratamiento adecuado y determinar el pronóstico. Existen tres grados de lesión: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis.
Neuropraxia
En la neuropraxia sólo existe daño funcional del nervio, las estructuras axonales y el tejido conectivo están intactos. En este caso el nervio no puede conducir el potencial de acción, por lo que existen síntomas motores y sensoriales, sin embargo, la atrofia relacionada con la denervación está ausente.
Esta lesión es transitoria y aproximadamente a las 2 semanas, existe una recuperación completa de la función nerviosa. Es la más común, de los tres tipos de lesión nerviosa, generalmente asociada a actividades deportivas.
Axonotmesis
En estos casos el axón resulta dañado, como consecuencia de traumatismos graves. El axón distal al sitio de la lesión, se degenera y sus fibras musculares pierden la inervación y los estímulos tróficos, lo que resulta en una atrofia muscular relacionada con los mecanismos de denervación. Estas fibras musculares huérfanas, pueden reinervarce a través de dos mecanismos:
Reinervación de nuevo crecimiento
En donde los axones de la parte proximal del nervio dañado crecen y recuperan sus fibras musculares.
Reinervación colateral
En este mecanismo los axones adyacentes, adoptan estas fibras musculares huérfanas, a través del brote colateral de terminales axonales dentro del músculo.
El pronóstico es difícil y necesitan un monitoreo cuidadoso a lo largo de la rehabilitación, en dónde se puede obtener una suficiente recuperación funcional espontánea o por el contrario malos resultados, que posteriormente derivan en el tratamiento quirúrgico.
Neurotmesis
La neurotmesis representa el escenario más dramático de las lesiones del plexo braquial, en donde resultan dañados todas las estructuras del nervio, por lo tanto las fibras motoras y sensoriales se interrumpen por completo.
En este caso se pierde la inervación motora y los estímulos tróficos completamente, determinando una atrofia severa y pérdida de la función nerviosa. La recuperación espontánea de la neurotmesis es imposible y el tratamiento es netamente quirúrgico.
Tratamiento de la lesión del plexo braquial
El tratamiento va a estar determinado por el tipo de lesión del plexo braquial. Por ejemplo, en la neuropraxia el tratamiento es conservador y la recuperación es completa.
La neurotmesis requiere tratamiento quirúrgico temprano, mientras que en la axonotmesis el enfoque es conservador, con un seguimiento continuo del proceso de renovación. En caso de una restauración insuficiente de la función, se puede evaluar la necesidad del tratamiento quirúrgico.
Rehabilitación del plexo braquial
Los principales objetivos del proceso de rehabilitación de una lesión del plexo braquial, van dirigidos a la protección del área lesionada, evitar otros daños de las estructuras nerviosas, control del dolor, manejo de los síntomas sensoriales, limitación de la atrofia muscular, mejorar la fuerza y restaurar la función muscular.
La fisioterapia con estiramientos y estimulación eléctrica, ha demostrado ser eficiente en la recuperación de la función nerviosa, la disminución del dolor y la prevención de la atrofia muscular durante la recuperación del paciente.
El manejo del dolor resulta difícil en algunos casos de lesión del plexo braquial. Estos pacientes pueden tratarse con opioides para los dolores neuropáticos. También los antiepilépticos, como la pregabalina o la gabapentina, han demostrado efectos positivos en el alivio del dolor neuropático postraumático.
Otro aspecto importante durante el proceso de recuperación, es la prevención de lesiones asociadas a la parálisis braquial, para lo cual son útiles el soporte de hombro con cincha de antebrazo y el soporte de hombro con cincha de brazo y antebrazo que alivian el peso del brazo y le brindan soporte, para prevenir la subluxación de la articulación gleno humeral.
Cirugía del plexo braquial
La cirugía está reservada para los casos más graves y para los que no se logró una recuperación funcional suficiente después de la rehabilitación. Entre los procedimientos disponibles actualmente, para la reparación de las lesiones del plexo braquial están:
- Neurolisis
- Injerto de nervio
- Neurotización, la transferencia puede ser intra plexo o extra plexo
- Artrodesis
- Transferencia de tendón
- Transferencia de músculo libre funcional
- Reconstrucción biónica
Fuente Orliman
